香川県風しん抗体検査協力医療機関の皆様へ

様式は下記からダウンロードできます

• 様式第1号（委任状）［PDF形式（PDF：29KB）］［Word形式（ワード：18KB）］
• 様式第2号（委任状変更分）［PDF形式（PDF：27KB）］［Word形式（ワード：22KB）］
• 様式第4号（問診票送付票）［PDF形式（PDF：36KB）］［Word形式（ワード：14KB）］
• 様式第5号（委託業務完了報告書）［PDF形式（PDF：40KB）］［Word形式（ワード：19KB）］
• 請求書参考様式［PDF形式（PDF：80KB）］［Word形式（PDF：80KB）］

様式第3号問診票（水色・三枚綴り）が必要な場合は感染症対策課までご連絡ください。