知能検査（発達検査）情報提供

療育手帳判定時における知能検査（発達検査）の情報の提供について

• 特別児童扶養手当、障害基礎年金の申請、学校への報告や就学指導のためなど、当所で受けた知能検査（発達検査）のIQ（DQ）の値が必要な方に「情報提供書」により情報を提供いたします。

情報の提供が必要な方へ

「情報提供依頼書」に必要事項をご記入の上、障害福祉相談所に提出してください。なお、「情報提供依頼書」の記入及び提出にあたっては、下記の留意事項の確認をお願いします。

留意事項

• （1）申請のできる方は、18歳以上の本人、親権者、療育手帳に記載されている保護者、成年後見人です。
• （2）「情報提供依頼書」を提出する前に、必ず障害福祉相談所に連絡をお願いします。
  障害福祉相談所TEL087-867-2696
• （3）「情報提供書」の受け取り方法は、次のいずれかです。
  1. 直接、障害福祉相談所の窓口に受け取りに来る場合
     • 受け取りは原則「申請者」本人です。
     • 代理の方が取りに来られる場合は、「情報提供依頼書」の下の欄に申請者の署名を添えて、代理人名の記入をお願いします。
     • 受け取りの際には、本人確認の書類（マイナンバーカード、運転免許証、保険証等）が必要です。
  2. 郵送での受け取りを希望する場合
     • 申請者あてに簡易書留でお送りしますので、460円分の切手が必要となります。「情報提供依頼書」と一緒に障害福祉相談所に提出をお願いします。

情報提供依頼書（PDF形式）（PDF：67KB）

学校の先生で就学指導等のために生徒の情報が必要な方へ

保護者の「同意書」を添えて、学校長名で情報提供の「依頼文」をお送りください。

留意事項

• （1）「依頼文」及び「同意書」については、下記の様式例を参考にしてください。
• （2）「依頼文」を提出する前に、必ず障害福祉相談所に連絡をお願いします。
  障害福祉相談所TEL087-867-2696
• （3）「情報提供依頼書」の受け取り方法は、次のいずれかです。
  1. 担任の先生等が、直接、障害福祉相談所の窓口に受け取りに来る場合
     • 学校名、受け取りに来る先生の職・氏名の記入をお願いします。依頼者（学校長）と受け取りに来る方が異なる場合は、委任欄に記入してください。
     • なお、受け取りの際には本人確認の書類（マイナンバーカード、運転免許証、保険証等）が必要です。
  2. 郵送での受け取りを希望する場合
     • 依頼者あてに簡易書留でお送りしますので、460円分の切手が必要となります。
     • 「依頼文」「同意書」と一緒に障害福祉相談所に提出をお願いします。

依頼文、同意書の様式例（DOCX形式）（ワード：17KB）

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