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B型及びC型肝炎治療の医療費助成制度について

助成制度の内容について

実施要綱

香川県肝炎治療特別促進事業実施要綱について（PDF：252KB）（令和7年11月28日改正）

申請様式一覧

ダウンロードしてお使いください。

インターフェロン治療交付申請書及び診断書
申請書様式1-1［WORD形式（ワード：19KB）］［PDF形式（PDF：135KB）］
診断書様式2-1［EXCEL形式（エクセル：16KB）］［PDF形式（PDF：57KB）］
インターフェロン治療2回目の制度利用に係る交付申請書及び診断書
申請書様式1-1［WORD形式（ワード：19KB）］［PDF形式（PDF：135KB）］
診断書様式2-2［EXCEL形式（エクセル：17KB）］［PDF形式（PDF：59KB）］
インターフェロン治療3回目の制度利用に係る交付申請書及び診断書
申請書様式1-1［WORD形式（ワード：19KB）］［PDF形式（PDF：135KB）］
診断書様式2-3［EXCEL形式（エクセル：15KB）］［PDF形式（PDF：50KB）］
非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療交付申請書及び診断書（新規）
申請書様式1-2［WORD形式（ワード：20KB）］［PDF形式（PDF：136KB）］
診断書様式2-5［EXCEL形式（エクセル：15KB）］［PDF形式（PDF：55KB）］
非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療交付申請書及び診断書（再治療）
申請書様式1-2［WORD形式（ワード：20KB）］［PDF形式（PDF：136KB）］
診断書様式2-6［EXCEL形式（エクセル：17KB）］［PDF形式（PDF：58KB）］
意見書様式2-9［EXCEL形式（エクセル：14KB）］［PDF形式（PDF：54KB）］
非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療交付申請書及び診断書（新規）
申請書様式1-2［WORD形式（ワード：20KB）］［PDF形式（PDF：136KB）］
診断書様式2-7［EXCEL形式（エクセル：18KB）］［PDF形式（PDF：63KB）］
核酸アナログ製剤治療交付申請書（新規）及び診断書
申請書様式1-3［WORD形式（ワード：20KB）］［PDF形式（PDF：137KB）］
診断書様式2-4［EXCEL形式（エクセル：15KB）］［PDF形式（PDF：132KB）］
肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）更新申請書及び医師の診断書
申請書様式1-4［WORD形式（ワード：19KB）］［PDF形式（PDF：137KB）］
診断書様式2-8［EXCEL形式（エクセル：15KB）］［PDF形式（PDF：107KB）］
核酸アナログ製剤治療費助成の更新申請について（PDF：50KB）
更新申請書類一覧（PDF：62KB）・診断書（様式2-8）に代わる書類を提出する場合（PDF：149KB）
72週延長申請書及び医師の意見書
様式1-5［WORD形式（ワード：25KB）］［PDF形式（PDF：53KB）］
及び
様式1-5裏面［WORD形式（ワード：17KB）］［PDF形式（PDF：78KB）］
副作用等延長用申請書及び医師の意見書
様式1-6［WORD形式（ワード：24KB）］［PDF形式（PDF：55KB）］
市町村民税額合算除外希望申請
様式3［WORD形式（ワード：22KB）］［PDF形式（PDF：36KB）］
受給資格変更申請書
様式5［WORD形式（ワード：22KB）］［PDF形式（PDF：107KB）］
療養費払い請求書、委任状及び証明書
様式6・裏面・様式7［WORD形式（ワード：18KB）］［PDF形式（PDF：65KB）］
受給者証再交付申請
様式8［WORD形式（ワード：17KB）］［PDF形式（PDF：104KB）］

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