香川県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性（にんようせい）温存療法研究促進事業

香川県では、将来、子どもを産み育てることを望む小児・AYA世代のがん患者さん等が将来に希望を持ってがん治療等に取り組めるよう支援するため、生殖機能を温存する治療（妊孕性温存治療）及び凍結した検体を用いた生殖補助医療（温存後生殖補助医療）に要する費用の一部を助成します。

事業のご案内（PDF：284KB）

対象者

妊孕性温存療法

次の要件をすべて満たす方が対象です。

1. 申請時に、香川県に住所を有する方
2. 助成対象となる妊孕性温存治療の凍結保存時に43歳未満の方。
3. 原疾患の治療内容について、以下のいずれかに該当する方。
   ・「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（一般社団法人日本癌治療学会）の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
   ・長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）等
   ・造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等
   ・アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等
4. 都道府県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方。
   （子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除きます。また、3.の治療前を基本としていますが、治療中及び治療後であっても医学的な必要性がある場合には対象とします。）
5. 都道府県が指定する医療機関から、妊孕性温存療法を受けること及びこの事業に基づく研究への臨床情報等の提供をすることについて説明を受けて、この事業に参加することについて同意される方。
   対象者が未成年の場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者又は未成年後見人による同意を得た方
6. 本事業の対象となる費用について、他の制度による助成を受けていない方

温存後生殖補助医療

次の要件をすべて満たす方が対象です。

1. 申請時に、香川県に住所を有する方
2. 夫婦のいずれかが妊孕性温存治療の助成対象となる治療を受け、温存後生殖補助医療を受けた方
3. 助成対象となる温存後生殖補助医療の治療期間の初日における妻の年齢が原則43歳未満である夫婦
4. 助成対象となる治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された方で、婚姻（事実婚を含む）されている方
5. 都道府県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方。
6. 都道府県が指定する医療機関から、温存後生殖補助医療を受けること及びこの事業に基づく研究への臨床情報等の提供をすることについて説明を受けて、この事業に参加することについて同意される方。
7. 本事業の対象となる費用について、他の制度による助成を受けていない方

助成対象となる療法及び助成上限額

妊孕性温存療法の対象となる治療及び助成上限額

対象となる治療及び治療ごとの1回あたりの助成上限額については、次のとおりです。

対象となる治療	1回あたりの助成上限額
胚（受精卵）凍結に係る治療	35万円
未受精卵子凍結に係る治療	20万円
卵巣組織凍結に係る治療（組織の再移植を含む）	40万円
精子凍結に係る治療	3万円
精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療	35万円

 

助成対象となる費用は妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

助成回数は、通算2回までとします。

温存後生殖補助医療の対象となる治療と助成上限額

対象となる治療及び治療ごとの1回あたりの助成上限額については、次のとおりです。(詳細はこちらを参照)

対象となる治療(令和4年4月1日以降に開始したもの)	1回あたりの助成上限額
凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	10万円
凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療	25万円※1
凍結した卵巣組織凍結を用いた生殖補助医療	30万円※1～4
凍結した精子を用いた生殖補助医療	30万円※1～4

※1：以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施する場合は10万円
※2：人工授精を実施する場合は1万円
※3：採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円
※4：卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

助成対象となる費用は温存後生殖補助医療に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用は対象外です。また、主たる治療を医療保険適用で実施している場合における先進医療等における自己負担部分は対象外です。

助成回数は、初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満である場合、通算6回（40歳以上であるときは通算3回）までとします。

申請に必要な書類

申請書類の提出期限

妊孕性温存療法又は温存後生殖補助医療に係る費用の支払日の属する年度の3月末日までに申請してください。

ただし、妊孕性温存療法実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、3月末日までに申請が困難であった場合には、翌年度に申請することができます。

妊孕性温存療法

申請には次の書類が必要です（クリックすることで様式をダウンロードできます）。

1. 香川県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書（妊孕性温存療法分）(様式第1-1号）（PDF：68KB）
2. 香川県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）（様式第1-2号）（PDF：58KB）
3. 香川県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（原疾患治療実施医療機関）（様式第1-3号）（PDF：37KB）
4. 住民票の写し（原本）（申請時に香川県内に住所を有することが確認できる書類）（※発行から3月以内の原本で、マイナンバーの記載のないもの）
5. 助成金請求書（PDF：44KB）

温存後生殖補助医療

申請には次の書類が必要です（クリックすることで様式をダウンロードできます）。

1. 香川県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書（温存後生殖補助医療分）(様式第3-1号）（PDF：67KB）
2. 香川県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書(様式第3-2号）（PDF：54KB）
3. 住民票の写し（原本）（申請時に香川県内に住所を有することが確認できる書類）（※発行から3月以内の原本で、マイナンバーの記載のないもの）
4. 戸籍謄本（原本）（夫婦（事実婚を含む）であることを証する書類）（※発行から3月以内の原本）
   ※事実婚の場合は、事実婚関係に関する申立書(様式第3-3号）（PDF：21KB）を提出してください。
5. 助成金請求書（PDF：44KB）

患者アプリ番号について

本事業の助成を受けられる方は、申請前に必ず患者アプリの登録を行ってください。

日本がん・生殖医療学会ホームページ：JOFR連携患者アプリ「FSリンク」（外部サイトへリンク）

県内指定医療機関

医療機関名	住所	電話番号	妊孕性温存療法	温存後生殖補助医療
高松赤十字病院	高松市番町四丁目1-3	087-831-7101	○	ー
厚仁病院	丸亀市通町133	0877-85-5353	○	○

※最新の指定医療機関は、香川県ホームページでお知らせします。
※他の都道府県が指定した医療機関は本県の指定医療機関とみなします。

申請書の提出先及び問合せ先

香川県健康福祉部子ども政策推進局子ども家庭課（県庁本館17階）

〒760−8570
高松市番町四丁目1−10
TEL：087−832−3285
※配達記録が残るレターパック、簡易書留などの利用をお勧めします。