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登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録簿(PDF:230KB)(令和6年3月1日更新)
様式番号 | 様式名 | ファイル形式 |
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様式1−1 | 登録申請書 | Word形式(ワード:22KB) |
様式1−2 | 名簿 | Excel形式(エクセル:17KB) |
様式1−3 | 誓約書 | Word形式(ワード:21KB) |
様式1−4 | 登録適合書類 | Word形式(ワード:25KB) |
補足説明事項 | Word形式(ワード:23KB) | |
登録適合書類チェックリスト(留意点入) | PDF形式(PDF:120KB) | |
登録適合書類チェックリスト(実地研修留意点入2017.5版) | PDF形式(PDF:169KB) | |
様式3−1 | 登録更新申請書 | Word形式(ワード:21KB) |
様式3−2 | 変更登録届出書 | Word形式(ワード:21KB) |
様式3−3 | 登録辞退届出書 | Word形式(ワード:20KB) |
タイトル | タイトル | タイトル |
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様式5−1 | 交付申請書 | Word形式(ワード:21KB) |
様式5−3 | 誓約書(令和元年12月16日一部変更) | Word形式(ワード:27KB) |
様式7 | 変更届出書 | Word形式(ワード:19KB) |
様式8 | 再交付申請書 | Word形式(ワード:18KB) |
様式11 | 認定辞退届出書 | Word形式(ワード:19KB) |
様式17−1 | 交付申請書(経過措置) | Word形式(ワード:22KB) |
様式17−2 | 本人誓約書(経過措置) | Word形式(ワード:25KB) |
様式17−3 | 第三者誓約書(経過措置) | Word形式(ワード:23KB) |
様式17−4 | 実施状況確認書(経過措置) | Word形式(ワード:21KB) |
(別添) | 心身の故障に係る届出書(令和元年12月16日作成) | Word形式(ワード:27KB) |
(別添2) | 認定特定行為業務従事者の死亡等の届出様式 | Word形式(ワード:23KB) |
(別添)「心身の故障に係る届出書」は、令和元年12月13日以前に認定証の交付を受けた者で、社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項第1号に該当する場合に提出の必要があります。
様式番号 | 様式名 | ファイル形式 |
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様式12−1 | 登録研修機関登録申請書 | Word形式(ワード:22KB) |
様式12−2 | 社会福祉士法及び介護福祉士法附則第7条の規定に該当しない旨の誓約書 | Word形式(ワード:23KB) |
様式12−3 | 登録研修機関登録適合書類 | Word形式(ワード:29KB) |
実施要綱別紙1 | 喀痰吸引等研修研修修了者管理簿 | Excel形式(エクセル:13KB) |
実施要綱別紙2 | 喀痰吸引等研修実施結果報告書 | Word形式(ワード:20KB) |
実施要綱別紙3 | 研修講師履歴書(1、2号研修用) | Word形式(ワード:16KB) |
参考様式1 | 登録研修機関業務規程 | Word形式(ワード:24KB) |
参考様式2 | カリキュラム(兼)講師一覧表 | Word形式(ワード:15KB) |
参考様式3 | 備品一覧表及び図書目録 | Word形式(ワード:15KB) |
参考様式4 | 所要経費予算書 | Word形式(ワード:20KB) |
参考様式5 | 研修講師就任承諾書 | Word形式(ワード:16KB) |
参考様式6−1 | 実地研修実施機関承諾書 | Word形式(ワード:26KB) |
参考様式6−2 | 基本研修実施場所(会議室等)使用承諾書 | Word形式(ワード:18KB) |
参考様式7 | 研修機関業務に携わる職員体制に関する資料 | Word形式(ワード:15KB) |
参考様式8 | 喀痰吸引等研修実施届出書 | Word形式(ワード:24KB) |
様式14−1 | 登録研修機関登録更新申請書 | Word形式(ワード:21KB) |
様式14−2 | 登録研修機関変更登録届出書 | Word形式(ワード:26KB) |
様式15 | 登録研修機関業務規程変更届出書 | Word形式(ワード:25KB) |
様式16 | 登録研修機関休廃止届出書 | Word形式(ワード:25KB) |
申請書類チェックリスト(登録研修機関) | Excel形式(エクセル:16KB) |
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