自立支援医療（精神通院医療）について

重要なお知らせ

平成28年1月から、申請・届出時に個人番号の記載が必要となっています
マイナンバー制の導入に伴い、自立支援医療（精神通院医療）の申請・届出書の様式が変更になり、個人番号の記載が必要となります。同一保険の加入者や、受診者が18歳未満の場合には保護者の個人番号も必要です。
また、申請・届出の際には、本人確認が必要となります。本人確認は、番号確認書類と身元確認書類の両方が必要になりますので、1から3のいずれかの書類をお持ちください。

マイナンバーカード（両面）
通知カード＋公的機関発行の身分証明書（写真付き）1点（例）障害者手帳、運転免許証
通知カード＋健康保険証、年金手帳など2点

自立支援医療（精神通院医療）とは

自立支援医療（精神通院医療）は、精神疾患のために通院して医療を継続的に受ける時に、医療費の自己負担を軽減する制度です。この制度を利用すると、自己負担額は原則医療費の1割となりますが、ご本人の属する世帯（ご本人と同じ医療保険に加入する方）の所得や収入に応じて、毎月の限度額が決まります。

自己負担額

低所得1　市町村民税非課税世帯であって、受給者の収入が80万円以下
低所得2　市町村民税非課税世帯であって、受給者の収入が80万円超
中間所得1　市町村民税課税世帯であって、市町村民税所得割額3万3千円未満
中間所得2　市町村民税課税世帯であって、市町村民税所得割額3万3千円以上23万5千円未満
一定所得以上　市町村民税課税世帯であって、市町村民税所得割額23万5千円以上

対象となる方

精神疾患の通院治療を受けている方

対象疾病については、主治医にご相談ください。
診断書による審査があります。
市町村民税の所得割額が23万5千円以上の世帯（ご本人と同じ医療保険に加入する方を同一世帯とします）に属する方は、病状によっては対象外になることがあります。

申請窓口

お住まいの市役所・町役場の窓口

申請方法

自立支援医療のみを申請する場合と、精神障害者保健福祉手帳と同時に申請する場合で必要な書類が異なります。

1.自立支援医療のみを申請する場合の必要書類

自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（第4号様式）（PDF：111KB）令和3年4月から押印が不要になりました
自立支援医療（精神通院医療）診断書：PDF（A3）（PDF：128KB）自立支援医療（精神通院医療）診断書：Word（A3）（ワード：37KB）
所得を確認できる書類
市町村民税課税（非課税）所得証明書等
非課税の場合は本人等の収入が確認できる書類（年金証書）等
医療保険証
印鑑
- 1、2の各様式は、市役所・町役場の窓口にあります。また、このホームページからもダウンロードできます。
- 3の所得を確認できる書類については、市役所・町役場窓口にご確認・ご相談ください。

2.精神障害者保健福祉手帳と同時に申請をする場合の必要書類

自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（第4号様式）（PDF：111KB）令和3年4月から押印が不要になりました
障害者手帳交付等申請書（第30号様式）（PDF：63KB）
診断書（精神障害者保健福祉手帳用）PDF（A3）（PDF：155KB）診断書（精神障害者保健福祉手帳用）Word（A3）（ワード：38KB）
所得を確認できる書類
市町村民税課税（非課税）所得証明書等
非課税の場合は本人等の収入が確認できる書類（年金証書）等
医療保険証
写真1枚（縦4cm×横3cm、脱帽・正面上半身・背景無地、撮影から1年以内のもの）
- 1、2、3の各様式は、市役所・町役場の窓口にあります。また、このホームページからもダウンロードできます。
- 4の所得を確認できる書類については、市役所・町役場窓口にご確認・ご相談ください。

利用できる医療機関

申請が認定されると、自立支援医療受給者証が交付されます。自立支援医療受給者証に記載された医療機関（県の指定を受けた医療機関）のみで利用できます。

利用できる指定医療機関は、病院（または診療所）1か所、薬局1か所（薬の処方があり病院で投薬を受けない場合等）、訪問看護事業所1か所（主治医の指示による）です。ただし、医療の重複がなくやむを得ない事情がある場合に限り2か所認められることがあります。詳しくは、お住まいの市役所・町役場の窓口、精神保健福祉センターにご確認ください。
精神疾患と関係のない疾患の治療等、医療の内容によっては記載された医療機関でも利用できない場合がありますので、ご注意ください。詳しくは、主治医にご確認ください。

有効期間

1年以内です。

再認定の申請について

再認定の申請は、有効期限が切れる3ヶ月前より受付できます。申請方法は新規申請の場合と同じです。

申請は毎年必要ですが、病状の変化がなく、治療方針の変更もない場合は診断書の提出は2年に一度にすることができます。
有効期限が切れてからの申請は、必ず診断書が必要になりますのでご注意ください。

その他の手続き

自立支援医療受給者証（精神通院）の交付を受けた後、次のような場合には、それぞれに記載の必要書類を用意して市役所・町役場の窓口で手続きしてください。

1.受給者証の記載事項（住所、氏名、保険の種類、18歳未満の方の保護者の住所・氏名）に変更がある場合

自立支援医療（精神通院医療）変更届出書（第10号様式）（PDF：56KB）（令和3年4月から押印が不要になりました）
自立支援医療受給者証
医療保険証（保険の種類の変更の場合のみ必要）
自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（第4号様式）（PDF：111KB）令和3年4月から押印が不要になりました
4は、保険の種類の変更により、所得区分が変更になった場合のみ必要です。

1、4の様式は、市役所・町役場の窓口にあります。また、このホームページからもダウンロードできます。

2.医療機関を変更する場合

自立支援医療（精神通院医療）支給認定変更申請書（指定自立支援医療機関・第9号様式）（PDF：63KB）（令和3年4月から押印が不要になりました）
自立支援医療受給者証

1の様式は、市役所・町役場の窓口にあります。また、このホームページからもダウンロードできます。

3.自立支援医療受給者証を紛失したり汚したりして再交付を受ける場合

自立支援医療受給者証（精神通院医療）再交付申請書（第11号様式）（PDF：94KB）（令和3年4月から押印が不要になりました）
受給者証を汚したり、破れたために再交付を申請する場合は、現在の受給者証もご提出ください。

様式は、市役所・町役場の窓口にあります。また、このホームページからもダウンロードできます。

4.死亡や通院治療終了等により自立支援医療受給者証が不要になった場合

自立支援医療受給者証返還届（様式）（PDF：54KB）
自立支援医療受給者証
- 有効期限が切れた自立支援医療受給者証については、1は必要ありません。お住まいの市役所・町役場の申請窓口へそのままご返却ください。
- 1の様式は、市役所・町役場の窓口にあります。また、このホームページからもダウンロードできます。

5.県外から転入した場合

自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（第4号様式）（PDF：111KB）令和3年4月から押印が不要になりました
転入前の都道府県等へ提出した診断書の写し
所得を確認できる書類
市町村民税課税（非課税）所得証明書等
非課税の場合は本人等の収入が確認できる書類（年金証書）等
医療保険証
転入前の都道府県等が交付した自立支援医療受給者証
- 認定されると、転入前の都道府県等が交付した受給者証の有効期限までの受給者証が交付されます。
- 有効期限が切れている場合、転入手続きはできません。改めて新規申請が必要となります。
- 元の受給者証は返還し、新規に申請することもできます。申請方法は新規申請の場合と同じです。
- 1の様式は、市役所・町役場の窓口にあります。また、このホームページからもダウンロードできます。