◎申込メールの題名は【メールタイトル】のとおりとして下さい。
◎申込メールの本文は【メール本文】をコピーした上で、必要箇所を記入して下さい。


【メールタイトル】
令和５年_春休みシャドーイングの申込

【申込メールのあて先】
kenritsubyoin@pref.kagawa.lg.jp


【メール本文】

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●フリガナ：
●氏　　名：
●生年月日：　　　年　　月　　日
●住　　所：〒
●電話番号：
●メールアドレス：
●学 校 名：
●学　　年：
　　　　　
●希望日

（　　）丸亀病院　令和６年３月21日（木）
（　　）白鳥病院　令和６年３月22日（金）



●録画・録音・配信の禁止について
・インターンシップでの録画・録音・配信は禁止となっております。
　同意される方は「同意します」にチェックや○等を記載をお願いします。
　※同意されない場合は、参加をお断りさせて頂く場合があります。
　例）○同意します　　□同意しません


　　□同意します　　　　　□同意しません

     

●希望する体験部署
　[該当する（　）内に○印を付けて下さい。]

　丸亀病院　（　）希望部署なし
　　　　　　（　）希望部署あり
            　↓
              └→（　）精神科急性期病棟
              　　（　）精神科慢性期病棟
              　　　↑
              　　　└希望病棟に○印を付けて下さい。


　白鳥病院　（　）希望部署なし
　　　　　　（　）希望部署あり
            　↓
              └→（　）外科病棟
                   (  ) 循環器病棟
                   (  ) 内科病棟（地域包括ケア病床・訪問看護）
　　　　　　　　　　↑
              　　　└希望病棟に○印を付けて下さい。


●E-mail　：
　　　　　
　　　　　
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